DSM heeft het onderzoek naar de oorzaken van de explosie op 1 april jongstleden in de gasgestookte oven van de Melaminefabriek 2 in Geleen afgerond. Het ongeval kon gebeuren omdat de voorgeschreven werkwijze bij het opstarten van de oven niet goed is gevolgd. Het DSM onderzoeksteam heeft alle gegevens volgens de zogeheten Tripod-methode, een gestandaardiseerde ongevallenanalyse, verzameld en geanalyseerd.

Slachtoffers
Bij het ongeval vielen drie slachtoffers te betreuren. De werkzaamheden die de drie medewerkers uitvoerden, hadden geen relatie met het ontstaan van de explosie.
De regels lieten toe dat de slachtoffers op het platform boven op de oven aanwezig waren tijdens het opstarten van dat deel van de Melaminefabriek 2.

Conclusie
Het ongeval heeft kunnen plaatsvinden door het niet juist toepassen van de voorgeschreven werkwijze bij het weer - na een korte stop - in bedrijf nemen van de oven. Hierdoor bleven de toevoerkleppen in de gasleiding open staan en kon aardgas in de oven stromen. Het  toevoeren van lucht  (aanzetten ventilator) kan vervolgens hebben bijgedragen aan het ontstaan van een aardgas/luchtmengsel dat lokaal binnen de explosiegrenzen kwam. Vervolgens is het mengsel ontstoken waarbij de meest waarschijnlijke ontstekingsbron de hete brandersteen is geweest, mogelijk in combinatie met zelfontbranding.

Het onderzoeksteam heeft geconstateerd dat de oven bij de Melaminefabriek 2 voldoet aan de geldende eisen en aan de huidige stand der techniek. Wat betreft procedures is geconstateerd dat de werkinstructies weliswaar enige onduidelijkheden en onjuistheden bevatten maar dat bij juiste toepassing ervan geen explosie zou hebben plaatsgevonden. Verder is tijdens het onderzoek naar voren gekomen dat er een aantal achterliggende oorzaken zijn geweest waaronder onvoldoende strikt toezicht op naleving van deze werkinstructies.

Op basis van de onderzoeksresultaten zijn er  binnen de Melamine-groep de nodige maatregelen genomen. Ten aanzien van het bedrijven van alle gasgestookte ovens bij DSM is inmiddels een wereldwijde check in uitvoering.