O papel protetor do ácido ascórbico intravenoso (vitamina C) em pacientes em estado crítico com Covid-19

Por: Equipe Editorial da DSM Pharma Solutions

A Covid-19 representa um risco de saúde global sem precedentes, tanto para pacientes quanto para sistemas de saúde. Em casos graves, a Covid-19 pode precipitar a falência múltipla de órgãos e a morte; isso pode ser o resultado de disfunção da resposta imune do hospedeiro, que pode descompensar em uma resposta inflamatória sistemática, ou uma “tempestade de citocinas”. Embora os dados sejam limitados, pesquisas recentes indicam o papel potencialmente benéfico da administração de ácido ascórbico intravenoso (IV) em pacientes criticamente doentes. 

“A Covid-19 precipita disfunção endotelial e inflamação sistêmica. Em pacientes criticamente doentes, isso pode precipitar uma “tempestade de citocinas” e, nos casos mais graves, resultar em falência múltipla de órgãos ou morte”.   

A Covid-19 foi inicialmente presumida como sendo principalmente uma doença pulmonar/respiratória. Porém, evidências mais recentes indicam que ela deve ser considerada uma doença de múltiplos órgãos, uma condição sistêmica que afeta o pulmão, mas também, por exemplo, o epitélio no intestino e nos vasos sanguíneos.1 Em casos graves, ela pode desencadear a falência múltipla de órgãos e, eventualmente, a morte.2-6 Ao atingir os alvéolos pulmonares, o vírus responsável, SARS-CoV-2, replica-se rapidamente e provoca uma resposta imune robusta, muitas vezes chamada de “tempestade de citocinas”, que frequentemente se desenvolve em pacientes com doença grave.  Uma “tempestade de citocinas” geralmente denota uma resposta imune prejudicial e hiperativa caracterizada pela liberação de interferons, interleucinas, fatores tumorais-necrose, quimiocinas e vários outros mediadores.7 Esse profundo aumento nos mediadores inflamatórios frequentemente contribui para os efeitos deletérios da Covid-19 em pacientes criticamente doentes, resultando em sepse e choque séptico.24 Na verdade, dados de um estudo de coorte retrospectivo de Wuhan, na China, demonstraram que quase 60% dos casos de Covid-19 gravemente doentes desenvolveram sepse e 20% apresentaram choque séptico, enquanto sepse e choque séptico estavam presentes em 100% e 70% dos casos fatais, respectivamente.5

Na ausência de uma vacina profilática aprovada, várias abordagens terapêuticas empíricas surgiram. Uma intervenção particularmente promissora é a administração IV de ácido ascórbico em pacientes em estado crítico com Covid-19. A hipótese é que o papel protetor do ácido ascórbico age por meio de uma variedade de mecanismos, incluindo, entre outros, atenuar a inflamação/estresse oxidativo, melhorar a função das células imunes e melhorar a síntese vasopressora.8 Os níveis de ácido ascórbico plasmático são particularmente baixos em pacientes criticamente doentes8-12, particularmente naqueles com sepse14-16 e estão tipicamente associados a níveis mais elevados de inflamação8 e resultados mais reservados (p. ex., falência múltipla de órgãos e mortalidade).17,18

Uma metanálise recente avaliando o efeito do ácido ascórbico IV em pacientes criticamente doentes sem Covid-19 demonstrou efeitos poupadores de vasopressores, além da necessidade reduzida de ventilação mecânica. Em comparação com os controles, a administração de ácido ascórbico IV foi associada a uma diminuição da necessidade de suporte vasopressor (diferença média padronizada de -0,71; intervalo de confiança de 95% (-1,16 a -0,26); p = 0,002) e diminuição da duração da ventilação mecânica (diferença média padronizada de -0,5; intervalo de confiança de 95% (-0,93 a -0,06); p = 0,03), embora nenhuma diferença tenha sido detectada na mortalidade.19 Uma segunda metanálise, que avaliou o impacto do ácido ascórbico na duração da permanência na UTI e na duração da ventilação mecânica, encontrou um efeito significativo em ambos os parâmetros.20 Nessa análise, o ácido ascórbico foi mais benéfico para pacientes com a ventilação mais longa, correspondendo aos pacientes mais gravemente doentes, para os quais uma dosagem de 1 g a 6 g/dia encurtou o tempo de ventilação em 25% (p< 0,0001).21 Com relação à dose, a literatura vigente sugere que doses de ácido ascórbico IV de 3 g a 6 g diariamente são necessárias para restaurar as concentrações plasmáticas normais em pacientes em estado crítico.10 Não foram relatados efeitos adversos significativos do ácido ascórbico IV em dose alta22 e doses de 200 mg/kg/dia foram geralmente bem toleradas em pacientes em estado crítico com sepse.16 Considerando a heterogeneidade de pacientes críticos em UTI, minimizar a variância terapêutica permanece primordial. Com relação à administração de dose e dosagem, a absorção de ácido ascórbico pode ser reduzida por via oral ou enteral, aumentando assim a preferência pela administração IV em pacientes que apresentam sinais e sintomas de disfunção endotelial e inflamação sistêmica.23

Embora ainda não estejam disponíveis evidências robustas para o tratamento de pacientes com Covid-19 com ácido ascórbico IV, vários estudos clínicos estão em andamento. Até lá, evidências de pacientes criticamente doentes sugerem que o ácido ascórbico IV pode representar uma terapia adjuvante segura, barata e promissora para pacientes com Covid-19 criticamente doentes com sepse e complicações relacionadas.

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Referências:
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2. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727-33.

3. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395:507-13.

4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497-506.

5. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y, Timsit JF. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med 2020;46:579-82.

6. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020;395:1054-62.6. Sinha P, Matthay MA, Calfee CS, et al. Is “cytokine storm” relevant to Covid-19? JAMA Internal Med 2020;180(9):1152-1154.

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8. Schorah CJ, Downing C, Piripitsi A, et al. Total vitamin C, ascorbic acid, and dehydroascorbic acid concentrations in plasma of critically ill patients. The American Journal of Clinical Nutrition 1996;63:760-5.

9. Long CL, Maull KI, Krishnan RS, et al. Ascorbic acid dynamics in the seriously ill and injured. J Surg Res 2003;109:144-8.

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11. Rodemeister S, Duquesne M, Adolph M, Nohr D, Biesalski HK, Unertl K. Massive and long-lasting decrease in vitamin C plasma levels as a consequence of extracorporeal circulation. Nutrition 2014;30:673-8.

12. Carr AC, Rosengrave PC, Bayer S, Chambers S, Mehrtens J, Shaw GM. Hypovitaminosis C and vitamin C deficiency in critically ill patients despite recommended enteral and parenteral intakes. Critical Care 2017;21:300.

13. Wilson JX. Mechanism of action of vitamin C in sepsis: ascorbate modulates redox signaling in endothelium. Biofactors 2009;35:5-13.

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20. Hemila H, Chalker E. Vitamin C may reduce the duration of mechanical ventilation in critically ill patients: a meta-regression analysis. J Intensive Care 2020;8:15.

21. Oudemans-van Straaten HM, Spoelstra-de Man AM, de Waard MC. Vitamin C revisited. Critical care 2014;18:460-.

22. Seno T, Inoue N, Matsui K, et al. Functional expression of sodium-dependent vitamin C transporter 2 in human endothelial cells. Journal of vascular research 2004;41:345-51.

23. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. The Lancet 2018;392:75-87.

Publicado

29 Setembro 2020

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