El papel protector del ácido ascórbico (vitamina C) intravenoso en pacientes graves con COVID-19

Por: Editores de DSM Pharma Solutions

La COVID-19 representa un riesgo sanitario mundial sin precedentes tanto para los pacientes como para los sistemas sanitarios. En casos graves, la COVID-19 puede precipitar una insuficiencia multiorgánica y la muerte; esto puede ser consecuencia de una disfunción de la respuesta inmunitaria del huésped, que puede descompensarse en una respuesta inflamatoria sistemática o una “tormenta de citocinas”. Si bien los datos son limitados, las investigaciones recientes indican el papel potencialmente beneficioso que desempeña la administración intravenosa (i.v.) de ácido ascórbico en pacientes graves. 

“La COVID-19 precipita una disfunción endotelial y una inflamación sistémica: en pacientes graves, esto puede precipitar una 'tormenta de citocinas' y, en los casos más graves, puede provocar una insuficiencia multiorgánica o la muerte”.   

Al principio, se suponía que la COVID-19 era principalmente una enfermedad pulmonar/respiratoria. Pero las pruebas más recientes indican que debe ser considerada una enfermedad multiorgánica, una afección sistémica que afecta al pulmón, pero también, por ejemplo, al epitelio del intestino y los vasos sanguíneos.¹ En casos graves, puede descompensarse y provocar insuficiencia multiorgánica y, finalmente, la muerte.^2-6 Al llegar a los alvéolos pulmonares, el virus responsable, SARS-CoV-2, se replica rápidamente y provoca una respuesta inmunitaria fuerte, a menudo denominada “tormenta de citocinas”, que suele presentarse en pacientes con enfermedad grave.  Generalmente, una “tormenta de citocinas” denota una respuesta inmunitaria perjudicial e hiperactiva caracterizada por la liberación de interferones, interleucinas, factores de necrosis tumoral, quimiocinas y varios otros mediadores.⁷ Este profundo aumento en los mediadores inflamatorios con frecuencia contribuye a los efectos perjudiciales de la COVID-19 en pacientes graves, lo que provoca septicemia y shock séptico.²⁴ De hecho, los datos de un estudio retrospectivo de cohortes de Wuhan, China, demostraron que casi el 60 % de los casos graves de COVID-19 presentaron septicemia y el 20 %, shock séptico; mientras que la septicemia y el shock séptico estuvieron presentes en el 100 % y el 70 % de los casos mortales, respectivamente.⁵

En ausencia de una vacuna profiláctica aprobada, han surgido varios enfoques terapéuticos empíricos. Una intervención particularmente prometedora es la administración i.v. de ácido ascórbico en pacientes graves con COVID-19. Se plantea la hipótesis de que el papel protector del ácido ascórbico actúa a través de diversos mecanismos que incluyen, entre otros, atenuar el estrés oxidativo/la inflamación, mejorar la función de las células inmunitarias y mejorar la síntesis de vasopresores.⁸ Los niveles de ácido ascórbico en plasma son particularmente bajos en los pacientes graves^8-12, en especial en aquellos con septicemia^14-16 y suelen estar asociados a niveles más altos de inflamación⁸ y a resultados más desfavorables (p. ej., insuficiencia multiorgánica y mortalidad).^17,18

Un metaanálisis reciente, que evaluó el efecto del ácido ascórbico i.v. en pacientes graves sin COVID-19, demostró efectos de reducción del uso de vasopresores, además de una menor necesidad de ventilación mecánica. En comparación con los grupos de control, la administración de ácido ascórbico i.v. se asoció a una disminución de la necesidad de apoyo vasopresor (diferencia media estandarizada -0.71; intervalo de confianza del 95 % (-1.16 a -0.26); p = 0.002) y a una menor duración de la ventilación mecánica (diferencia media estandarizada -0.5; intervalo de confianza del 95 % (-0.93 a -0.06); p = 0.03), aunque no se detectó ninguna diferencia en la mortalidad.¹⁹ En un segundo metaanálisis, que evaluó el impacto del ácido ascórbico en la duración de la estadía en la UCI y la duración de la ventilación mecánica, se halló un efecto significativo en ambos parámetros.²⁰ En este análisis, el ácido ascórbico fue el más beneficioso para los pacientes con la ventilación más prolongada, correspondiente a los pacientes más graves, para los cuales una dosis de 1 a 6 g/día redujo el tiempo de ventilación en un 25 % (P <0.0001).²¹ Con respecto a la dosis, la bibliografía predominante sugiere que se requieren dosis de ácido ascórbico i.v. de hasta 3 a 6 g diarios para restaurar las concentraciones plasmáticas normales en pacientes graves.¹⁰ No se han informado efectos adversos significativos del ácido ascórbico en dosis altas por vía i.v.²², y las dosis de 200 mg/kg/día fueron generalmente bien toleradas en los pacientes graves con septicemia.¹⁶ Dada la heterogeneidad de los pacientes graves de la UCI, la minimización de la varianza terapéutica sigue siendo primordial. Con respecto a la dosificación y administración, la absorción del ácido ascórbico puede reducirse por vía oral o enteral, lo que aumenta la preferencia por la administración i.v. en pacientes que presentan signos y síntomas de disfunción endotelial e inflamación sistémica.²³

Si bien aún no hay evidencia sólida disponible para el tratamiento de los pacientes de COVID-19 con ácido ascórbico i.v., existen varios ensayos clínicos en curso. Hasta entonces, la evidencia de otros pacientes graves sugiere que el ácido ascórbico i.v. puede representar una terapia complementaria segura, económica y prometedora para los pacientes de COVID-19 graves con septicemia y complicaciones relacionadas.

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